Altını Islatma ve İşeme Bozuklukları

GECE ALTINI ISLATMA (ENÜREZİS NOKTURNA)

Beş yaşını bitirmiş bir çocuk gece uykusunda idrar kaçırmaya devam ediyorsa buna alt ıslatma (enürezis nokturna) denilmektedir. Beş yaşından önce çocukların gece altını ıslatması anormal bir durum olarak kabul edilmemektedir. Alt ıslatma sorunu erkek çocuklarda daha sık izlenmekte ve görülme oranı yaşla birlikte azalmaktadır. Beş yaşındaki çocukların yaklaşık %15’inde gece altını ıslatma problemi mevcuttur. Görülme sıklığı her yıl %15 oranında azalarak ergenlik döneminde yaklaşık %1’e düşmektedir. Bu bilgi bize gece altını ıslatmanın çocuğun normal gelişim sürecinin gecikmesinden kaynaklandığını düşündürtmektedir.

GECE ALT ISLATMA NEDENLERİ

Bu sorunun kökeninde büyük oranda genetik yatkınlık vardır. Anne ya da babada alt ıslatma öyküsü varsa çocukta %44, her ikisinde birden bu sorun varsa %77 oranında alt ıslatma sorunu görülmektedir.

Gece idrar üretiminin artması: Geceleri salınan ve vücutta su tutulmasını sağlayarak idrar üretimini azaltan ADH hormonunun salınım ritminde problem varsa gece idrar üretimi artmakta ve idrar kaçırma ile sonuçlanmaktadır.

Derin uyku ve uyanma sorunları: Bu çocuklarda mesane doluluğunu algılayamama veya algılandığı halde uyanamama problemi vardır.

Mesanenin istemsiz kasılmaları: Genellikle gündüz işeme semptomlarına da yol açan bu durum geceleri idrar kaçırma sorununa da yol açabilmektedir.

Psikolojik sebepler: Gece idrar kaçıran çocukların %5-10’da altta yatan psikolojik nedenler olduğu tespit edilmektedir.

Organik sorunlar: Olguların %2-3 gibi küçük bir kısmında alt ıslatmya yola açan üriner enfeksiyon, hipertiroidizm, diabetes mellitus, işeme disfonksiyonu, üretral valv, uyku apnesi gibi sorunlar yatmaktadır.

Bazen gece idrar kaçırma sorunu yaşamayan çocuklar kardeş olması, anne baba boşanması, aile bireylerinde kayıp ya da kötü muamele gibi psikolojik nedenlere bağlı olarak sonradan gelişen idrar kaçırma sorunu yaşayabilmektedir.

GECE ALT ISLATMA TEDAVİSİ

Davranış Tedavisi: Çocuğa ve aileye problemin anlatılması ve detaylı bilgi verilmesi tedavinin başarısında çok önemlidir.

Çocukların öncelikle gece yatmadan 2 saat öncesinden itibaren sıvı alımı kısıtlanmalıdır. Mutlaka uyumadan önce ve uyuduktan 1-2 saat sonra kaldırılıp idrar yapması sağlanmalıdır. Akşam yemeğinde tuzlu gıdaların tüketiminden kaçınılmalıdır. Sıvı alımı gün içine eşit olarak dağıtılmaldır. Kabızlık problemi varsa mutlaka çözülmelidir. Bunun için bol lifli gıdalar ve yeterli miktarda sıvı alımı şarttır.

İşemenin düzenlenmesi de oldukça önemlidir. Çocuğun evde ve okulda 2-3 saatte bir tuvalete gitmesi ve düzenli idrar yapması sağlanmalıdır. Çocuğun pelvik taban kaslarının gevşeyip mesane ve barsaklarının tam olarak boşalması için tuvalette uygun pozisyonda oturması, ayaklarının yere basması, gerekirse ayaklarının altına destek konulması gerekmektedir.

Çocuğun ıslak ve kuru geceleri not etmesi istenmelidir. Burada uygulanacak bir ödüllendirme sistemi çocuğu motive edecektir. Ancak ceza vermekten kaçınılmalıdır.

İlaç Tedavisi: En sık kullanılan tedavi gece idrar miktarını azaltan hormon analoglarının (desmopressin) verilmesidir. Burada amaç eksik olan ADH/desmopressin hormonunun yerine konularak vücudun uykuda su tutmasının arttırılması ve idrar çıkışının azaltılmasıdır.

Bu tedavinin en büyük avantajı ilk dozdan itibaren etkinliğinin başlaması ve kullanımının kolay olmasıdır. En önemli dezavantajı ise ilacın bırakılmasını takiben alt ıslatmanın tekrar başlayabilmesidir. Halk arasında bu ilacın kısırlık yaptığı yönünde yanlış bir inanış söz konusu olsa da literatürde bildirilen böyle bir etkisi yoktur.

Bunun haricinde altta yatan bozukluğa göre gece uyanma problemini düzenleyen ya da gece mesanenin aşırı aktif çalışmasını engelleyen ilaçlar da mevcuttur.

Alarm Tedavisi: Özellikle uyanma zorluğu olan çocuklarda önerilen bir tedavi yöntemidir. Burada temel amaç çocukta şartlı bir refleks oluşturmaktır. Bir damla idrar kaçırdığında bile çalan alarm ile uyanan çocuk istemsiz olarak mesane sfinkter kasını kasmakta ve idrarını tutmaktadır. Amaç zaman içerisinde mesane dolduğunda henüz idrar kaçırmadan uyanmanın öğrenilmesinin sağlanmasıdır. Bu uzun süreli bir tedavidir ve her alarm çaldığında çocuk mutlaka tuvalete götürülmelidir. Etkinliğini değerlendirmek için en az 6-8 hafta uygulanmalı, tedaviye yanıt alınırsa 3-6 ay devam edilmelidir.

GÜNDÜZ İDRAR KAÇIRMA VE İŞEME BOZUKLUKLARI

Beş yaşın üzerindeki çocukların yaklaşık %20’de gündüz veya gece idrar kaçırma, sık idrara çıkma, ani sıkışma, idrarını tutma, idrarı başlatma güçlüğü gibi işeme bozuklukları gözlenmektedir. Bu sorunlar sıklıkla çocuğun büyürken mesane gelişiminin yetersiz kalmasından kaynaklanmaktadır. Ama öncelikle bu duruma sebep olabilecek nörolojik (sinirsel) ve anatomik (yapısal) nedenler ekarte edilmelidir. Çünkü işeme problemlerinin altında tedavi edilmediği takdirde böbrek yetmezliğine yol açabilen nörolojik ya da anatomik ciddi bozukluklar yatabilmektedir.

TEDAVİ

Öncelikle çocuğun işeme problemlerinin kaynağının ne olduğu ve altta yatan bir bozukluk olup olmadığını anlamak için detaylı bir anamnez ve muayene ile birkaç basit test yapılır. Çocuğa belli bir süre işeme günlüğü tutturularak sorununun ciddiyeti anlaşılmaya çalışılır.

Çocuğa ve aileye düzenli ve doğru işemenin nasıl olması gerektiği, düzgün işeme postürü, idrar tutma manevralarından kaçınma, kabızlığın önlenmesi, sıvı alımının kontrolü ve yaşam tarzının düzenlenmesi teknik olarak anlatılır.

Çocuklarda idrar kaçırma işeme eğitiminin yanısıra işeme probleminin ciddiyeti ve tipine göre ilaç tedavisi, pelvik taban kaslarının eğitimi, biofeedback yöntemi (oyun oynayarak) veya girişimsel (ameliyat) yöntemler ile tedavi edilebilmektedir.

Biofeedbak Yöntemiyle (Oyun Oynayarak) Çözüm

Çocuklara idrar tutma kaslarını kullanmayı öğretmeyi amaçlayan “Üroterapi Yöntemi” mesanenin dolum ve boşaltım bozukluklarını düzeltmeyi amaçlayan bir mesane eğitim ve rehabilitasyon programı olarak tanımlanmaktadır.

İşeme önerilerinin sonrasında ise bilgisayar destekli birtakım oyunlar eşliğinde pelvik taban kaslarını nasıl kullanması gerektiğini öğreten 6 haftalık pratik uygulamalı bir eğitim programı verilir. Haftada bir kez uygulanan ve her seansı yaklaşık 30 dakika süren “biofeedback” adını verdiğimiz bu tedavi yönteminde çeşitli bilgisayar animasyonlarından faydalanılmaktadır.

Bu programda çocuğa bilgisayar ekranında gördüğü balığı veya kuşu hareket ettirmesi ve karşısına çıkan tehlikelerden (kurt, yılan vs.) kaçırmaya çalışması istenmektedir. Bunu yapabilmesi için çocuğun idrar tutma kaslarını yeterince kasması veya gevşetmesi gerekmektedir. Bu eğlenceli program ve evde yapması için verilen kısa egzersizlerle çocuğun idrar tutma kaslarını kendi kendine kontrol etmesini öğretmek amaçlanmaktadır.

Avrupa ve Amerika’da yıllardır uygulanan bu tedavi programı ülkemizde de son yıllarda uygulanmaya ve popülarite kazanmaya başlamıştır. Bu tedavi programının sonuçları ile ilgili yapılan bilimsel çalışmalarda 6 haftalık tedavi sürecinin sonunda ilaç kullanımına gerek kalmadan elde edilen %90’ın üzerinde başarı oranı bildirilmektedir.